Δεύτερο από δύο μέρη

Στο μέρος 1, εξέτασα πώς τα δανειακά μοτίβα των Φιλιππίνων δημιούργησαν διαρθρωτικές ευπάθειες στα τέλη της δεκαετίας του 1970 και στις αρχές της δεκαετίας του 1980. Αλλά οι χρεωστικές κρίσεις δεν είναι απλώς οικονομικά γεγονότα· αναδιαμορφώνουν τις δημόσιες υπηρεσίες.

Οι χρεωστικές κρίσεις συζητούνται συχνά ως προς τις αγορές ομολόγων, τα ελλείμματα ή τις συναλλαγματικές ισοτιμίες. Αλλά το κυριαρχικό χρέος δεν είναι μια αφηρημένη μακροοικονομική έννοια. Την τελευταία φορά που οι Φιλιππίνες γλίστρησαν σε μια πλήρη δημοσιονομική κρίση—από το 1981 έως το 1985—οι συνέπειες εμφανίστηκαν γρήγορα και βίαια στον τομέα της υγείας. (ΔΙΑΒΑΣΤΕ: [In This Economy] You're living in the very long shadow of Martial Law)

Αυτό δεν είναι εικασία. Τεκμηριώνεται λεπτομερώς στο Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon et al.). Ακόμα και ενώ οι ονομαστικές κυβερνητικές δαπάνες υγείας φαινόταν να αυξάνονται, οι πραγματικοί πόροι κατέρρεαν. Ο πληθωρισμός κατέτρωγε τα πάντα. Τα νοσοκομεία αντιμετώπιζαν έλλειψη βασικών προμηθειών. Τα προγράμματα σταμάτησαν. Η κατά κεφαλήν χρηματοδότηση της υγείας συρρικνώθηκε σχεδόν στο μισό.

📊 Πίνακας 1. Συνολικές Δημόσιες Δαπάνες Υγείας, 1981–1985
(Πραγματικοί όροι, 1985=100· Bengzon et al.)

Με μια πρώτη ματιά, οι δημόσιες δαπάνες υγείας φαίνεται να αυξάνονται κάθε χρόνο. Αλλά αυτή η ονομαστική αύξηση κρύβει μια δραματική πραγματική συρρίκνωση. Σε ονομαστικά πέσος, ο προϋπολογισμός αυξήθηκε κατά 8,4%. Στην πραγματικότητα, επειδή ο πληθωρισμός εκτινασσόταν, η αγοραστική δύναμη του Υπουργείου Υγείας (DOH) μειώθηκε σχεδόν κατά 40%.

Η ανθρώπινη επίπτωση γίνεται ακόμα πιο ξεκάθαρη όταν εκφράζεται σε κατά κεφαλήν βάση.

📊 Πίνακας 2. Κατά Κεφαλήν Δαπάνες Υγείας DOH, 1981–1985
(Πραγματικοί όροι, 1985=100· Bengzon et al.)

Οι πραγματικές κατά κεφαλήν δημόσιες δαπάνες υγείας μειώθηκαν από ₱84 το 1981 σε μόλις ₱45 το 1985—μια μείωση σχεδόν 46%. Αυτή είναι μία από τις πιο απότομες συρρικνώσεις που έχουν καταγραφεί ποτέ στη χρηματοδότηση υγείας των Φιλιππίνων. Πίσω από αυτούς τους αριθμούς ήταν αγροτικές μονάδες υγείας που έμεναν χωρίς βασικά φάρμακα, επαρχιακά νοσοκομεία που αναβάλλουν επισκευές υποδομών, και υγειονομικούς εργαζόμενους της κοινότητας χωρίς προμήθειες. Προγράμματα που είχαν επεκταθεί στη δεκαετία του 1970 διακόπηκαν ή περιορίστηκαν. Οι εκστρατείες εμβολιασμού επιβραδύνθηκαν. Οι καθυστερήσεις προμηθειών έγιναν κανονικές. Το DOH δεν μπορούσε να αντικαταστήσει το προσωπικό που συνταξιοδοτούσε ή μετανάστευε.

Το Υπουργείο Υγείας υπό τη διοίκηση της Cory Aquino περιγράφηκε ότι είχε «κοιλανθεί» από την κατάρρευση του προϋπολογισμού. Δεν είχε αποτύχει λόγω κακής διαχείρισης, αλλά επειδή το ίδιο το κράτος είχε εξαντλήσει τη δημοσιονομική του ικανότητα. Αυτό είναι το πραγματικό κόστος μιας κυριαρχικής χρεωστικής κρίσης: δεν εμφανίζεται πρώτα στις χρηματοπιστωτικές αγορές, αλλά στις πιο ευάλωτες δημόσιες υπηρεσίες.

Για δεκαετίες, ο Κώδικας Τοπικής Αυτοδιοίκησης του 1991 διδάσκεται ως πολιτική μεταρρύθμιση—μια πράξη εκδημοκρατισμού, μια φιλοσοφική μετατόπιση προς την τοπική ενδυνάμωση, και μια διορθωτική της «Αυτοκρατορικής Μανίλας». Αλλά η πιο βαθιά ιστορία—αυτή που σπάνια λέγεται—είναι ότι η αποκέντρωση δεν ήταν απλώς μεταρρύθμιση. Ήταν ένας μηχανισμός δημοσιονομικής επιβίωσης.

Το κράτος των Φιλιππίνων στα μέσα της δεκαετίας του 1980 δεν μετέβαινε απλώς στη δημοκρατία. Ήταν άφραγκο. Είχε υποστεί μια χρεωστική κατάρρευση τόσο σοβαρή ώστε οι βασικές υπηρεσίες δεν μπορούσαν πλέον να διατηρηθούν από το κέντρο. Οι εθνικοί προϋπολογισμοί αδειάστηκαν. Οι οργανισμοί κοιλάνθηκαν. Τα υπουργεία πάλευαν να διατηρήσουν βασικά προγράμματα. Σε αυτό το πλαίσιο, το ερώτημα δεν είναι πλέον γιατί συνέβη η αποκέντρωση, αλλά πώς θα μπορούσε να μην είχε συμβεί. Η αποκέντρωση δεν ήταν απλώς πολιτικός σχεδιασμός· ήταν η αναπόφευκτη μακροδημοσιονομική συνέπεια ενός κράτους που είχε εξαντλήσει το οικονομικό του οξυγόνο. Η κεντρική κυβέρνηση απλώς δεν είχε πλέον την ικανότητα—οικονομική ή διοικητική—να συνεχίσει να διαχειρίζεται τα πάντα από τη Μανίλα, και οι τοπικές κυβερνήσεις ανέλαβαν επειδή έπρεπε. (ΔΙΑΒΑΣΤΕ: Marcos years marked 'golden age' of PH economy? Look at the data)

Αυτό το μοτίβο δεν ήταν μοναδικό για τις Φιλιππίνες. Καθ' όλη τη δεκαετία του 1980 και του 1990, χώρες που βίωσαν κυριαρχική δυσχέρεια ακολούθησαν παρόμοια τροχιά. Η Βραζιλία αποκέντρωσε τις ευθύνες υγείας μετά την χρεωστική της κρίση. Το Μεξικό αποκέντρωσε ομοσπονδιακές λειτουργίες κατά τη διάρκεια της λιτότητας που υποστηρίζεται από το ΔΝΤ. Η Ινδονησία αποκέντρωσε μαζικά μετά την Ασιατική Χρηματοπιστωτική Κρίση. Η Αργεντινή μετέφερε υπηρεσίες εκπαίδευσης και υγείας στις επαρχίες μετά τη δημοσιονομική κατάρρευση (Παγκόσμια Τράπεζα, Decentralization in Developing Countries, 1999· αναλύσεις μεταρρυθμίσεων του ΔΝΤ μετά την κρίση· Faguet, 2014). Η αποκέντρωση συχνά έρχεται με δημοκρατική γλώσσα, αλλά ο ισχυρότερος οδηγός της είναι η προϋπολογιστική εξάντληση.

Οι Φιλιππίνες σήμερα δεν βρίσκονται στην ίδια θέση με τις αρχές της δεκαετίας του 1980. Αλλά αν ο δημοσιονομικός χώρος συρρικνωθεί—είτε λόγω υψηλότερων επιτοκίων, πιο αυστηρών χρηματοπιστωτικών συνθηκών, ή εγχώριων πιέσεων—τα αποτελέσματα δεν θα εμφανιστούν πρώτα στις αγορές ομολόγων. Θα εμφανιστούν στο σύστημα. Οι προσλήψεις του DOH επιβραδύνονται, οι επιστροφές χρημάτων του PhilHealth επεκτείνονται, η προμήθεια εμβολίων καθυστερεί, και η συντήρηση των νοσοκομείων αναβάλλεται. Οι τοπικές κυβερνήσεις απορροφούν περισσότερες ευθύνες, συχνά χωρίς αντίστοιχους πόρους.

Αυτό δεν μοιάζει με μεταρρύθμιση. Μοιάζει με κάτι πιο ήσυχο: αχρηματοδότητες εντολές, τοπική μετατόπιση βαρών, και εθνικά προγράμματα που συρρικνώνονται. Είναι αποκέντρωση με κρυφότητα—όχι επειδή οι υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής την επιλέγουν, αλλά επειδή η δημοσιονομική πίεση την επιβάλλει.

Η πρώτη αποκέντρωση ήταν ακατάστατη, αλλά ήταν σκόπιμη, συζητημένη και κωδικοποιημένη. Μια δεύτερη, ακούσια αποκέντρωση θα ήταν διαφορετική. Οι τοπικές κυβερνήσεις είναι άνισες σε ικανότητα, η εφαρμογή της Καθολικής Κάλυψης Υγείας (UHC) παραμένει εύθραυστη, και το PhilHealth δεν μπορεί να απορροφήσει απεριόριστα σοκ. Η περιφερειακή ανισότητα θα μπορούσε να διευρυνθεί απότομα, ενώ τα εθνικά προγράμματα θα μπορούσαν να μαραθούν ήσυχα. Αυτό δεν θα έμοιαζε με πολιτική μεταρρύθμιση, αλλά με μια σταδιακή εξαφάνιση της εθνικής παρουσίας στην παροχή υπηρεσιών.

Τα σημάδια δεν θα είναι δραματικά. Θα είναι καθημερινά: μεγαλύτεροι χρόνοι επιστροφής χρημάτων, πιο αργή προμήθεια, λιγότερες προσλήψεις, και τοπικές κυβερνήσεις που αυτοσχεδιάζουν για να επιβιώσουν. Μέχρι να αναγνωρίσουμε το μοτίβο, θα είναι ήδη σε εξέλιξη.

Ενώ πολλές από αυτές τις πιέσεις διαμορφώνονται από μακροοικονομικές δυνάμεις πέρα από τον άμεσο έλεγχο του τομέα υγείας, δεν είναι όλες οι απαντήσεις. Παραμένει ουσιαστικό περιθώριο δράσης τόσο σε εθνικό όσο και σε τοπικό επίπεδο. Η βελτίωση της αποτελεσματικότητας και της προβλεψιμότητας των συστημάτων επιστροφής χρημάτων—ιδιαίτερα εντός του PhilHealth—μπορεί να βοηθήσει στη σταθεροποίηση των ταμειακών ροών των παρόχων κατά τις περιόδους δημοσιονομικής πίεσης. Η ταχύτερη υιοθέτηση διαλειτουργικών ηλεκτρονικών αρχείων υγείας μπορεί να μειώσει τη διοικητική τριβή, να βελτιώσει τη στόχευση και να ενισχύσει την ανθεκτικότητα του συστήματος.

Ταυτόχρονα, υπάρχει ευκαιρία να επανεξετάσουμε πώς χρηματοδοτούνται οι εγκαταστάσεις υγείας. Η επέκταση της πρόσβασης σε λύσεις κεφαλαίου κίνησης πέρα από τον παραδοσιακό τραπεζικό δανεισμό—όπως η χρηματοδότηση που συνδέεται με εισπρακτέες ή απαιτήσεις—μπορεί να βοηθήσει τα νοσοκομεία και τις κλινικές να αντέξουν καλύτερα τις καθυστερήσεις και την αστάθεια. Αυτά τα μέτρα δεν είναι υποκατάστατα της σωστής μακροδημοσιονομικής διαχείρισης, αλλά μπορούν να βοηθήσουν να διασφαλιστεί ότι όταν έρθει η πίεση, το σύστημα υγείας λυγίζει αντί να σπάει.

Το μάθημα της δεκαετίας του 1980 είναι σαφές. Ο τομέας υγείας δεν κατέρρευσε επειδή το Υπουργείο Υγείας απέτυχε. Κατέρρευσε επειδή το δημοσιονομικό σύστημα απέτυχε. Και όταν το κέντρο αδυνατεί, η ευθύνη δεν εξαφανίζεται—μετατοπίζεται προς τα έξω, είτε σκόπιμα είτε από ανάγκη.

Η αποκέντρωση ήταν αναπόφευκτη όταν το κράτος κατέρρευσε το 1985. Δεν πρέπει να είναι ξανά αναπόφευκτη. Αν οι Φιλιππίνες δεν διαχειριστούν τις σημερινές δημοσιονομικές πιέσεις με πειθαρχία και προνοητικότητα, κινδυνεύουμε να επαναλάβουμε έναν κύκλο που η χώρα δεν μπορεί να ξαναζήσει: πρώτα ο προϋπολογισμός σφίγγει, μετά το σύστημα υγείας πιέζεται, και τελικά—χωρίς φανφάρες ή νομοθεσία—το κέντρο αποσύρεται και η περιφέρεια απορροφά το σοκ. – Rappler.com

Πηγές: Department of Health, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992)· Department of Budget and Management (DBM) Fiscal Statistics Handbook· World Bank World Development Indicators· IMF country reports· World Bank (1999), Decentralization in Developing Countries· Faguet (2014) on fiscal decentralization.

Ο Δρ. Jaemin Park είναι Επίκουρος Καθηγητής στο University of the Philippines College of Public Health και εργάζεται σε όλη τη Νοτιοανατολική Ασία σε θέματα χρηματοδότησης υγειονομικής περίθαλψης, ιατρικής καινοτομίας και μεταρρύθμισης συστημάτων.